Helbredsskema

Navn*
Adresse*
By*
Telefon*
E-mail*
Alder*
Arbejde*
Dato for deltagelse
Motivation for deltagelse
Eventuelt tidligere terapi/selvudviklingskurser
1. Lider du eller har du lidt af; Ja/Nej
a. Hjerte/kar sygdomme?
b. Ubehandlet forhøjet blodtryk?
c. Alvorligere psykiatrisk sygdom
d. Smitsomme sygdomme?
e. Grøn stær?
f. Nethindeforandringer?
g. Epilepsi?
h. Knogleskørhed?
i. Astma?
2. Er du gravid - eller har du født indenfor de sidste 8 måneder?
3. Er du opereret for nylig?
4. Indtager du medicin?
5. Her bedes du uddybe eventuelle besvarelser med et ja.
Er der ellers noget ved din fysiske eller følelsesmæssige tilstand, vi skal være opmærksomme på?