Helbredsskema

Navn*
Adresse*
Telefon*
E-mail*
1. Lider du eller har du lidt af; Ja/Nej
a. Hjerte/kar sygdomme?
b. Ubehandlet forhøjet blodtryk?
c. Alvorligere psykiatrisk sygdom
d. Smitsomme sygdomme?
e. Grøn stær?
f. Nethindeforandringer?
g. Epilepsi?
h. Knogleskørhed?
i. Astma?
2. Er du gravid - eller har du født indenfor de sidste 8 måneder?
3. Er du opereret for nylig?
4. Indtager du medicin?
5. Er der ellers noget ved din fysiske eller følelsesmæssige tilstand, vi skal være opmærksomme på?
Eventuelle kommentarer: