Helbredsskema

Navn*
Adresse*
Telefon*
E-mail*
1. Lider du eller har du lidt af; Ja/Nej
a. Hjerte/kar sygdomme?
b. Ubehandlet forhøjet blodtryk?
c. Alvorligere psykiatrisk sygdom
d. Smitsomme sygdomme?
e. Grøn stær?
f. Nethindeforandringer?
g. Epilepsi?
h. Knogleskørhed?
i. Astma?
2. Er du gravid - eller har du født indenfor de sidste 8 måneder?
3. Er du opereret for nylig?
4. Indtager du medicin?
5. Er der ellers noget ved din fysiske eller følelsesmæssige tilstand, vi skal være opmærksomme på?
Supplerende oplysninger:
Her vil jeg bede dig uddybe, hvis du har svaret ja på nogle af ovenstående spørgsmål. Og anføre by du bor i, alder, arbejde, motivation for deltagelse og evt. tidligere terapi/selvudviklingskurser.